Huisartspraktijk de Waluwe
  • Inschrijfformulier
  • Ik geef toestemming
  • Uw zorg online
  • Mirro
  • Afspraak maken
  • Telefonische bereikbaarheid
  • Telefonische afspraak
  • Herhaalmedicatie aanvragen
  • Spreekuur assistente
  • Opvragen van uitslagen
  • Openingstijden balie
  • Medewerkers
  • Contactformulier
  • Klachtenformulier
  • Praktijkfolder
  • Welkom bij huisartsenpraktijk de Waluwe
  • Wet Kwaliteit Klachten en Geschillen in de Zorgsector
  • AVG
  • Hyperlinks
  • Klachtenregeling wkkgz
  • Agressie protocol
  • Inzage medische gegevens van kinderen /jongeren in de leeftijd van 12-16 jaar
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)

Leefstijl

Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Inschrijfformulier
  • Ik geef toestemming
  • Uw zorg online
  • Mirro
  • Afspraak maken
  • Telefonische bereikbaarheid
  • Telefonische afspraak
  • Herhaalmedicatie aanvragen
  • Spreekuur assistente
  • Opvragen van uitslagen
  • Openingstijden balie
  • Medewerkers
  • Contactformulier
  • Klachtenformulier
  • Praktijkfolder
  • Welkom bij huisartsenpraktijk de Waluwe
  • Wet Kwaliteit Klachten en Geschillen in de Zorgsector
  • AVG
  • Hyperlinks
  • Klachtenregeling wkkgz
  • Agressie protocol
  • Inzage medische gegevens van kinderen /jongeren in de leeftijd van 12-16 jaar
thuisarts.nl-logo
© 2025 Huisartspraktijk de Waluwe -
  • Welkom bij huisartsenpraktijk de Waluwe
  • Inzage medische gegevens kinderen in de leeftijd 12-16 jaar
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • SPOED
  • Beheer